Formulaire d'adhésion en ligne (compléter toutes les rubriques de cette page.)

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Rando Saint Maur formulaire d'adhésion

COMITÉ DES FÊTES DE SAINT-MAUR SAISON 2022/2023 SECTION RANDONNÉE

Affiliée à la Fédération Française de Randonnée Pédestre n° 10161

DEMANDE D’ADHÉSION / RENOUVELLEMENT

pour répondre aux questions : cocher le petit rond à coté de votre choix (il passe au vert).

Prénom * :

Nom * :

Sexe * :

Email * :

Adresse * :

Adresse (suite) * :

Code postal * :

Ville * :

Téléphone portable * :

Date de naissance * :

Personne à prévenir en cas d'accident : indiquer Nom Prénom N° de tél * :

Droit à l’image : Le club publie des photographies ou vidéos concernant l’activité randonnée. Il doit donc enregistrer votre accord écrit pour utiliser votre image.

Droit à l'image: J’autorise le club à utiliser mon image * :

OUI

NON

Je reconnais avoir pris connaissance du règlement intérieur et m’engage à m’y conformer.(contenu en bas de page) * :

OUI

Attestation santé : j'atteste avoir répondu négativement à toutes les questions du questionnaire santé. Dans le cas contraire il vous faudra fournir un certificat médical (réponse OUI à une ou plusieurs questions, certificat médical périmé ou première adhésion). Le questionnaire santé est accessible en bas de page. Un modèle de certificat médical est également disponible (voir bas de page).

Après avoir complété le questionnaire santé * :

je n'ai donc pas à fournir de certificat médical (réponse NON à toutes les questions)

je dois fournir un certificat médical (réponse OUI à une ou plusieurs questions ou je suis un nouvel adhérent ou mon certificat médical n'est plus valable).

Modalité de règlement : j'indique comment je vais payer ma licence : soit en envoyant un chèque de 33 €, soit en faisant un virement de 33 € (SOLUTION à PRIVILEGIER le RIB figure en bas de page)

modalité de règlement * :

j'envoie un chèque

je fais un virement

Confirmation de mon inscription * :

OUI

Informations complémentaires * :

Veuillez recopier le code * :